LIBRO DE RECLAMACIONES
(*) Son campos obligatorios
Fecha:
30 de Noviembre de 2025
1. Identificación del Usuario o Tercer Legitimado
Datos Personales
Tipo Documento:
---------
D.N.I
CARNET. EXT
N° Documento:
Buscar
Apellido paterno usuario:
Apellido materno usuario:
Nombres:
Domicilio Actual
Departamento:
---------
HUANUCO
AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
Provincia:
---------
Distrito:
---------
Direccion:
Datos del Contacto
Telefono:
Celular:
Corroe Electronico:
2. Identificación de quien presenta el reclamo
(En caso de ser el usuario no es necesario su llenado)
Tipo Documento:
---------
D.N.I
CARNET. EXT
N° Documento:
Buscar
Parentesco:
---------
PADRE
MADRE
TIO
TIA
ABUELO
ABUELA
SOBRINO
SOBRINA
HIJO
HIJA
OTRO
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
3. Detalle del Reclamo
Fecha del evento
Autorizo notificación por e-mail
Sí
No
Reclamo:
4. Evidencia
Seleccione un archivo (jpeg, jpg, png, pdf)
Archivo:
Aviso
Estimado usuario, el Hospital Regional Hermilio Valdizán tiene un plazo máximo de 30 días hábiles para responder el reclamo.
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